:・" '☆.。・:*:・" '★.。・:・" '☆.。・:*:・" '★.。・: 　　　。・:*:・" '★.。・:・" '☆.。・:*:・" '★.。・:・" '☆.。 　　　　　　　　JACLaP WIRE　プレビュー号　1998年4月9日 　　　・:・" '☆.。・:*:・" '★.。・:・" '☆.。・:*:・" '★.。・ 　　　:・" '★.。・:・" '☆.。・:*:・" '★.。・:・" '☆.。・:*: ┌─────────────────────────────────┐ │本メールは日本臨床検査医会の発行する電子メール新聞です。なるべく等｜ ｜幅フォントでご覧下さい。電子メールアドレスをお持ちでない会員が近く｜ │におられましたら、お手数ですが回覧をお願いします。配信申込、アドレ｜ ｜スの変更、配信の停止等は [email protected] までお知らせください。　 ｜ └─────────────────────────────────┘ ============================≪　目　次　≫============================ ［お知らせ］◆電子メール新聞、「JACLaP WIRE」創刊の計画について ［お知らせ］◆日本臨床検査医会ホームページが独自ドメイン名を取得 ［ニュース］◆H10年診療報酬改定 -大幅削減の中、検体検査管理加算は倍増 ［ニュース］◆ホームページに関する会員アンケート結果速報 ［新規収載］◆尿中デオキシピリジノリン精密測定（2月1日適用） ［新規収載］◆HBc抗体精密測定（3月１日適用） ［Ｑ＆Ａ］　◆検体検査管理加算 ［Ｑ＆Ａ］　◆造血器腫瘍核酸増幅同定検査の対象項目と施設基準 ［Ｑ＆Ａ］　◆MRSA環境調査について ［Ｑ＆Ａ］　◆FMS導入の注意点 ［訃報］　　◆関口進先生、移住先の米国で急逝 ［編集後記］◆闘う臨床検査医会 　 * ========================≪ JACLaP WIRE ≫======================== * ［お知らせ］◆電子メール新聞、「JACLaP WIRE」創刊の計画について ------------------------------------------------------------------- 　日本臨床検査医会ではこれまで要覧、Lab CP、JACLaP NEWS、ホームページと いう４つのメディアを会員の皆様にお届けしてきましたが、さらに速報性と双 方向性を高めるために新たに電子メール新聞の創刊を計画しています。イメー ジを掴んでいただくため、本号を見本として試験発行いたしました。実際には 記事が入る都度もっと短い号を頻回に発刊する不定期刊とし、内容は下記項目 を検討中です。速報性を尊重し、後で他のメディアに同じ記事が重複して掲載 されることもあります。 ［お知らせ］― 事務局や各委員会からのインフォメーションを素早くお伝えし 　　　　　　　ます。 ［ニュース］― 刻一刻と展開される行政や業界の動静および日本臨床検査医会 　　　　　　　関係のニュースや解説記事をリアルタイムにお伝えします。 ［新規収載］― JACLaP NEWSの新規収載検査をひと足早くお届けします。 ［Ｑ＆Ａ］　― ホームページのＱ＆Ａに寄せられた質疑応答からピックアップ 　　　　　　　してお届けします。 ［論壇］　　― 医療を取り巻く社会的・経済的・技術的環境が激変する現在、 　　　　　　　我々検査医のこれからの指針を、各分野のオピニオンリーダー 　　　　　　　にご提示いただきます。ご投稿も受け付けています。 ［声の広場］― 気軽な意見交換の場としてご活用いだだけるように、会員から 　　　　　　　の投稿を中心に掲載します。 ［人事消息］― 会員の所属や役職等の変更を迅速にお知らせします。 ［求人］　　― 教育研究機関や企業から日本臨床検査医会に寄せられた求人情 　　　　　　　報を掲載します。 その他　　 ― 特別寄稿、訃報、編集後記など 　正式発刊の際には、会員の皆様のご意見を十分に反映させたいと考えていま すので、本メール末尾記載の宛先にお気軽にお寄せくださるようお願いいたし ます。 ［情報・出版委員長　土屋達行］ 　 * ========================≪ JACLaP WIRE ≫======================== * ［お知らせ］◆日本臨床検査医会ホームページが独自ドメイン名を取得 ------------------------------------------------------------------- 　日本臨床検査医会のホームページが遂に独自ドメインを取得しました。アド レスは　http://www.jaclap.org/　で、当面は従来のアドレスからもアクセス 可能です。これと合わせ、ホームページに関する問い合わせ先の電子メールア ドレスも　[email protected]　となります。なお、このドメインネームで アクセスできるのはトップページに限られており、最後のスラッシュ（"/"） の後にディレクトリやファイル名を続けて指定しても無効なので、ご承知おき ください。 ［情報・出版委員会 情報部門主幹　西堀眞弘］ 　 * ========================≪ JACLaP WIRE ≫======================== * ［ニュース] ◆平成10年度診療報酬改定について 　　　　　　−実施料大幅引き下げと検体検査管理加算の２倍の引き上げ− ------------------------------------------------------------------- 　今回の改定で検体検査実施料は、予想外の大幅引き下げであった。過去にお いて検体検査点数の引き下げ率は２〜３％であったのが、“検査の適正化”と 称し、検査点数を7.4％（210億円）という想像を絶する引き下げが実施された 。今回の改訂の主旨は、財政構造改革法を実施する方針の中で医療費の国庫負 担の削減目標が設定され、その中で検体検査実施料が診療報酬合理化案の標的 となったわけである。さらに、過剰検査を是正するため、検体検査の受託料金 を実勢価格に近づけるためという理由で大幅な引き下げが実施された。厚生省 の説明では、衛生検査所の受託料金実勢価格が68％とあまりにも低いことを指 摘し、保険点数を下げて衛生検査所の実勢価格に近づけるために、あと３回の 改定で保険点数を引き下げ差益をなくそうとしている。 　このような厳しい現実にもかかわらず、関西地区にある国立大学病院の公開 入札では、30％を下回る額でＯ社が契約したと聞いている。また各地で以前と 全く同様の過当競争が行われている。このような行為は衛生検査所の自殺行為 であり、衛生検査所業界は猛省すべきである。臨床検査医として、衛生検査所 によるダンピングを監視することもわれわれの重要な仕事であると思う。この ような不適正料金での受託があれば臨床検査医として厳重に警告を行い、衛生 検査所業界を浄化させるべきである。 　今回の検体検査における保険点数の引き下げ率についてみると、それぞれ 尿検査で−3.9％、糞便検査で−1.9％、穿刺検査で−4.7％、血液検査で− 8.4％、生化学検査Iで−7.0％、生化学検査IIで−9.9％、免疫検査で−10.5％ 、微生物検査で−9.0％、病理検査で−1.5％、全体で7.4％と大幅な引き下げ が実施された。特に免疫検査、生化学検査II、微生物検査、血液検査、生化学 検査Iの順で大きく引き下げられた。 　これに対し、検体検査管理加算は100点が200点と２倍に引き上げられた。こ れは、引き下げられた検体検査実施料を補うための措置で、検体検査管理加算 と検体検査判断料が大幅に引き上げられた。もちろん、検体検査管理加算の倍 増については、日本臨床病理学会の櫻林郁之介会長と渡辺清明副会長が厚生省 と日本医師会に対して行った努力が実ったものである。 　今回の検体検査管理加算２倍増により、臨床検査医の存在が病院収入に大き く貢献している事実を病院執行部に知らしめ、臨床検査医の重要性を認識させ ることが重要である。一方、検体検査管理加算を取るために臨床検査医が必要 となるが、現状の人数では日本全国の病院に臨床検査医を配置できるような状 況にない。今後、臨床検査医を増やすために各人が努力しひとりでも多くの人 が仲間になるよう積極的に勧誘しなければならない。 　検体検査判断料は尿・糞便等検査は３点（12.5％）、血液学的検査は10点（ 9.1％）、生化学的検査（I）は15点（12.5％）、生化学的検査（II）は10点（ 9.1％）、免疫学的検査は15点（13.6％）、微生物学的検査は20点（18.2％）、 病理学的検査は12点（10.2％）と大幅に引き上げられた。この他、基本的検体 検査（I）は40点（9.7％）、基本的検体検査（II）は40点（11.1％）引き上げ られた。 　病院にとっては、検体検査管理加算の２倍の引き上げと検体検査判断料の大 幅な引き上げにより、検体検査の実施料大幅引き下げ分の大部分をカバーして いるが、それでも収支は−２〜−３％程度の減少になると思われる。 　この他、今回の改定での削除された検査としては、トリブレー反応、シリコ ン時測定、カルシウム再加凝固時間測定、トロンボプラスチン形成試験、フィ ブリン溶解面積測定、オキシ酪酸脱水素酵素（HBD）、残余窒素、腎機能テスト （PSP１回法、水試験等）、胆道内視鏡、胃・十二指腸ゾンデ法、総窒素の11項 目である。 　今後、米国で実施されているDRG／PPS（病名別包括支払い方式 ）が日本でも 導入される可能性も示唆されている。このような急性期入院患者に対する定額 払い制度が実施されると臨床検査を利用する臨床医に大きな影響を与え、実質 的な検査利用率の縮減をきたすものと思われる。さらに、粗診粗療の問題も起 こってくるであろう。今後とも厚生省、与党医療保険制度改革協議会、日本医 師会、中医協の動向を注意深く見守り、その都度適切な対応を行うべきである 。 ［1998年4月21日　獨協医大越谷病院　森三樹雄］ 　 * ========================≪ JACLaP WIRE ≫======================== * ［ニュース］◆ホームページに関する会員アンケート結果速報 　　　　　　−回答の大部分がホームページの運用を積極的に評価− ------------------------------------------------------------------- 　JACLaP NEWS No.39で行ったホームぺージの運用に関するアンケートには、 ３月末までに62通の回答が寄せられた（回収率14.4%）。 　全体としては圧倒的に好意的な評価が多く、否定的な意見はわずかであっ たため、会員から広く支持されていることが確かめられた。ただし、実際にア クセスしていない会員が４割近くに登ること、パソコンが必須となる点を問題 視する意見、あるいはデータが思わぬ目的に利用されることを懸念する意見な ど、今後解決すべき問題点も浮き彫りにされた。 ■JACLaP NEWSのタイトル左下に日本臨床検査医会ホームページのアドレスが載 　っているのをご存じですか 　１．知っている・・・・・・・・・・・・・・・・５１（８４％） 　２．知らない・・・・・・・・・・・・・・・・・１０（１６％） ■ご自身でアクセスされたことはありますか 　１．よく見る・・・・・・・・・・・・・・・・・１２（１９％） 　２．たまに見る・・・・・・・・・・・・・・・・２７（４４％） 　３．見たことはない・・・・・・・・・・・・・・２３（３７％） ■ホームページの運用をどうお考えですか 　１．大変有意義である・・・・・・・・・・・・・２９（４９％） 　２．まあ有意義である・・・・・・・・・・・・・２３（３９％） 　３．あまり意味はない・・・・・・・・・・・・・　１（　２％） 　４．全く意味はない・・・・・・・・・・・・・・　０（　０％） 　５．どちらとも言えない・・・・・・・・・・・・　６（１０％） ■電子メールによる臨床検査Q&Aの活動をご存じですか 　１．回答したことがある・・・・・・・・・・・・１５（２４％） 　２．知っている・・・・・・・・・・・・・・・・３１（５０％） 　３．知らない・・・・・・・・・・・・・・・・・１６（２６％） ■臨床検査Q&Aのような活動をどうお考えですか 　１．大変有意義である・・・・・・・・・・・・・３４（５７％） 　２．まあ有意義である・・・・・・・・・・・・・２１（３５％） 　３．あまり意味はない・・・・・・・・・・・・・　０（　０％） 　４．全く意味はない・・・・・・・・・・・・・・　０（　０％） 　５．どちらとも言えない・・・・・・・・・・・・　５（　８％） ■臨床検査Q&Aにご自身の専門分野の質問が寄せられた場合、今後回答作成にご 　協力いただけるでしょうか。 　１．いつでも可能・・・・・・・・・・・・・・・１６（２６％） 　２．週１回程度なら可・・・・・・・・・・・・・　６（１０％） 　３．月１回程度なら可・・・・・・・・・・・・・２７（４４％） 　４．（　　　）に１回程度なら可・・・・・・・・　４（　６％） 　　　［　↑　年、３〜４か月、たまに］ 　５．不可能・・・・・・・・・・・・・・・・・・　９（１５％） ■次の中でお考えに一致するものはありますか 　１．どんな質問でもできる限り答えたい・・・・・１６（３１％） 　２．専門的質問なら答えたいが、教科書的な・・・２２（４３％） 　　　ものや文献検索的なものは避けたい 　３．会員からの質問なら答えたい・・・・・・・・１３（２５％） ■最後に、ご意見ご要望をお書きください。 　・大変だと思いますが頑張ってください。 　・できる限り回答に協力したいと思います。 　・メーリングリストへの発展を期待します。 　・早く自分も接続してアクセスしたいと思います。 　・直接個別に電話で相談を受けた方が良いのではありませんか。 　・技術的・教科書的内容の場合は、文字だけの回答より図のある参考文献を 　　教えてあげた方が理解しやすいと思います。 　・回答が学会の見解として訴訟に使われる恐れもあるので、Q&Aは会員内に留 　　めた方がよいと思います。倫理のこともあります。 　・１ページ分のファイルが大きく表示の待ち時間が長すぎます。 　・パソコンを持たない人には全く無意味です。 （お忙しい中ご協力いただいた会員の皆様には、この場を借りて厚くお礼申し 上げます。） ［情報・出版委員会 情報部門主幹　西堀眞弘］ 　 * ========================≪ JACLaP WIRE ≫======================== * ［新規収載］◆尿中デオキシピリジノリン精密測定 ------------------------------------------------------------------- 尿中デオキシピリジノリン精密測定（準用先区分D007-48）（区分D-1） 平成10年2月１日より適用の血液化学検査 保険点数：450点 カットオフ値：男性5.4nM/mMCr，女性7.6nM/mMCr 製品名：オステオリンクス「DPD」 製造元：Metra Biosystems，Inc．Mountain View CA, USA 輸入発売元：住友製薬（株）　Tel 06-229-5649 測定法：EIA法　96テスト／キット（ダブル測定：40検体） 結果がでるまでの時間：3時間　　自動化：可 同時再現性：1.4〜7.4％　　日差再現性：4.2〜5.4％ 検体：午前中随時尿 【特徴】　抗デオキシピリジノリン（Dpd）モノクローナル抗体結合マイクロプ レートに、尿検体中のDpd、酵素標識（アルカリフォスファターゼ）−Dpdを加 え抗体に対して競合的に免疫複合体を形成させた後に、洗浄操作によりB/F分離 を行うEIA競合法である。 　デオキシピリジノリン（Dpd）はI型コラーゲンが新生されて骨基質に高次構 造を形成した際に生成される。次いで骨吸収時のコラーゲンの分解に伴って放 出される。従って骨形成時には存在せず、また食餌の影響を受けず、体内で代 謝を受けず尿中に排泄されることから骨の吸収を直接に反映する指標とされて いる。従来からの尿中ヒドロキシプロリンの測定は骨吸収の指標として用いら れてきたが、骨特異性がなく食餌の影響を受ける点などで問題があった。尿中 Dpdの測定は高速液体クロマトグラフィー法で行っていたが、手技が煩雑で測定 時間も長く、多数検体の処理に不適当であった。本キットはEIA法により多数検 体の処理が容易で、測定も簡便である。 　尿中Dpdは癌の骨転移（肺癌、乳癌、前立腺癌）の診断及び治療経過観察、原 発性副甲状腺機能亢進症の診断及び経過観察に有用とされている。すなわち骨 転移癌（肺癌、乳癌、前立腺癌）についての有病正診率／無病正診率をDpd、A LP、BGP（オステオカルシン）について比較すると、骨転移肺癌では 73.7%／9 5.0%、57.9%／87.5%、31.6%／85.0%、骨転移乳癌では40.7%／92.8%、34.5%／9 7.0%、30.9%／92.8%、骨転移前立腺癌では58.6%／86.1%、44.8%／100%、24.1% ／88.9%と他のマーカーに比べ、同等かそれ以上の成績であった。また各癌の骨 転移の治療経過観察を骨シンチグラフィ-と共に検討した結果、検討症例では尿 中Dpdは骨シンチグラフィーでの骨転移像の変化と合致した。骨転移を認めた場 合には尿中Dpdは基準範囲を超えた。骨転移が進展すると尿中Dpdは上昇し、治 療が奏効すると正常化した。これに対して他マーカーのALPやBGPでは良い相関 が認められなかった。 　また、原発性副甲状腺機能亢進症の診断についてDpdとALPの有病正診率／無 病正診率を比較すると、それぞれ71.9%／97.6%、60.7%／95.6%と本キットが良 好であった。また、骨密度との相関において尿中Dpdは負の相関（r=-0.74，p< 0.01）を示したが、他のBGPやIntact PTHでは相関は認められなかった。 　また副甲状腺摘除後の経過観察では尿中Dpdは早期に反応して術後2週目で60 %の症例が正常化し術後4週目では全例が正常化した。これに対し、他マーカー のBGPでは術後2週間では正常化が認められず、また術後4週後でも40%の症例し か正常化しなかった。 【保険請求上の注意】　尿中デオキシピリジノリン精密測定は、乳癌、肺癌ま たは前立腺癌であると既に確定診断がされた患者について、骨転移の診断のた めに当該検査を行い、当該検査の結果に基づいて計画的な治療が行われた場合 に、特定疾患治療管理料の「3」の悪性腫瘍特異物質治療管理料 ロを算定する 。 　尿中デオキシピリジノリン精密測定は、原発性副甲状腺機能亢進症の手術適 応の決定または副甲状腺機能亢進症手術後の治療効果判定に際して実施された 場合に、区分「D007」血液化学検査の「48」に準じて算定する。 　ただし、尿中デオキシピリジノリン精密測定とオステオカルシン精密測定(4 50点)またはI型コラーゲン架橋N-テロペプチド（NTX）精密測定（450点）を併 せて実施した場合は、主たるもののみ算定する。 【文献】　小泉 満他：転移性骨腫瘍臨床評価における骨吸収マーカー　尿中デ オキシピリジノリンの有用性の検討．ホルモンと臨床、44(9):111-123，1996 ［獨協医大越谷病院　森三樹雄］ 　 * ========================≪ JACLaP WIRE ≫======================== * ［新規収載］◆HBc抗体精密測定 ------------------------------------------------------------------- HBc抗体精密測定（準用先区分D013-9）（区分D-2） 平成10年3月1日より適用の肝炎ウイルス関連検査 保険点数：270点 製品名：エバテストHBcAb 製造元：ダイキン工業（株）　TEL 06-373-7282 発売元：三共（株）　TEL 03-3562-7506 　　　　日水製薬（株）　TEL 03-3918-8167 　　　　富士レビオ（株）　TEL 03-5695-9200 測定法：エバネセント波蛍光免疫測定法　60テスト／キット（シングル測定） 結果がでるまでの時間：8分　　自動化：可 同時再現性：2.5〜7.2％　　日差再現性：0.9〜4.7％ 検体：血清、血漿及び全血（クエン酸ナトリウム、ヘパリン） 【特徴】　競合法による蛍光免疫測定法を原理とする試薬である。固相担体表 面上にしみ出るエバネセント波を発生させることにより、反応生成体である固 相抗原−蛍光標識抗体を選択的に励起し未結合（遊離）の蛍光標識抗体を分離 することなく抗体量に応じて蛍光強度が阻害され検体中の抗体が検出される。 　HBVマーカーのひとつであるHBc抗体は、HBVのコア粒子部分に対する感染抗体 で感染初期より産生され、肝炎治癒後も長期にわたり、低力価を示す。近年、 輸血前検査の確立により、輸血後B型肝炎は減少したが、HBc抗原低力価保菌者 の存在が問題になっている。このようなキャリアではHBc抗体が高力価を示すの で、スクリーニング検査で輸血によるHBV感染を防止することができる。またH Bc抗体の力価を測定することにより、HBVの一過性感染（急性肝炎）では低抗体 価陽性（200倍血清で抑制率90%以下）となり、持続感染のあるキャリアでは高 抗体価陽性（200倍血清で抑制率90%以上）となるので鑑別できる。IgM型HBc抗 体を調べ陽性であれば、急性肝炎を意味する。本キットとEIA法との相関はIMX HBc・ダイナバックとは97.3％、アキシムHBc・ダイナパックとは97.5％の一致 率で良好な相関を示した。またIRA法HBc抗体・リアキットとの相関では92.8％ の一致率で良好な結果であった。このように本キットは迅速で、操作が簡便で 、EIA法及びRIA法と高い一致率を有し全血での測定が可能である。 【保険請求上の注意】　特になし 【文献】　阿部正樹、他：エバネセント波を用いた蛍光免疫測定装置「エバネ ットEV20」によるHBc抗体の基礎的評価．医学と薬学、37:983-990，19 97 ［獨協医大越谷病院　森三樹雄］ 　 * ========================≪ JACLaP WIRE ≫======================== * ［Ｑ＆Ａ］　◆検体検査管理加算 ------------------------------------------------------------------- （Q）「検体検査管理加算」について解説してください。 （A）日本臨床病理学会からの長年にわたる要望と臨床検査医の日常活動が評 価され、検体検査管理加算が平成8年度の診療報酬改定で認められました。そ の内容は、臨床検査の専門医の常勤する施設基準に適合した病院では入院患者 １人につき月１回保険点数が請求できるというもので、申請は都道府県単位で 行います。平成10年度の診療報酬改定では、入院患者１人につき月１回200点 に倍増されました。1000床の総合病院を例にとりますと、１か月約300万円程 度の収入となり（年間3600万円位）、病院の医療収入にいっそう大きく貢献す ることになります。 ○厚生大臣の定める施設基準（第16の2検体検査管理の施設基準） １．臨床検査を専ら担当する常勤の専門医が１名以上いる。なお、臨床検査 を専ら担当する専門医とは、勤務時間の大部分において検体検査の判断の補助 を行うとともに、検体検査全般の管理・運営に携わる者をいい、他の診療等を 行っている場合はこれに該当しない。 ２．次に掲げる緊急検査が当該保険医療機関内で常時実施できる体制にある 。 　ア）血液学的検査のうち未梢血液一般検査 　イ）生化学的検査のうち以下に掲げるもの 　　　総ビリルビン、総蛋白、尿素窒素、クレアチニン、グルコース、 　　　アミラーゼ、CPK、Na、Cl、K、Ca、GOT、GPT、血液ガス分析 　ウ）免疫学的検査のうち以下に掲げるもの 　　　ABO血液型、Rh(D)血液型、クームス試験（直接、間接） ３．定期的に臨床検査の精度管理を行っている。 ４．外部の精度管理事業に参加している。 ５．臨床検査の適正化に関する委員会が設置されている。 　なお臨床検査を専ら担当する常勤の専門医とは、厚生省保険局審査課の見解 によると、日常業務時間の80％を臨床検査の管理・運営にあたっている専門医 をいい、他科との兼任は認めないことになっています。 回答日：1998年1月22日 回答者：認定臨床検査医　森 三樹雄（No.45） ［ホームページ／臨床検査Q&A（診療報酬）］ 　 * ========================≪ JACLaP WIRE ≫======================== * ［Ｑ＆Ａ］　◆造血器腫瘍核酸増幅同定検査の対象項目と施設基準 ------------------------------------------------------------------- （Q）平成10年度の診療報酬改定で新設された造血器腫瘍核酸増幅同定検査（ 2,000点）について、対象項目や施設基準を教えてください。（宮城県　臨床 検査医） （A）厚生省保険局医療課の見解によれば、次の通りです。 １）測定原理はPCR法またはLCR法とするが、具体的な項目は限定していない 。但し何種類あるいは何回実施しても算定は６か月に１回のみとなる。 ２）検体検査管理加算の施設基準と同一とする。 なお、検体検査管理加算については前項を参照してください。 回答日：1998年3月30日 回答者：認定臨床検査医　西堀眞弘（No.269） ［ホームページ／臨床検査Q&A（生化学検査・診療報酬）］ 　 * ========================≪ JACLaP WIRE ≫======================== * ［Ｑ＆Ａ］　◆MRSAの環境調査について ------------------------------------------------------------------- （Q）私の施設は７００床の大学病院ですが、初めてMRSAの調査環境を行うこと になりました。感染対策チームの一員として参加しますので、アドバイスをい ただきたくご質問します。対象はMRSA患者の多い５０床の病棟についての環境 調査とスタッフの保菌調査です。そこで、 （１）それぞれ必要十分な検体数はどのくらいでしょうか （２）コストはどのくらいかけるべきでしょうか。また検体が大量になった 　　場合外注もやむを得ませんが、どのくらいかかるものでしょうか。 （３）より適切な採取方法や培地をご存じでしたらご教示下さい。 （４）陽性患者の周囲の環境を完全に陰性化することや保菌スタッフの完全 　　な除菌は困難と思われます。先生のご経験に照らし、このような環境調 　　査はMRSAの院内感染予防に果たしてどの程度意味があるとお考えでしょ 　　うか。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（東京都　臨床検査医） （A その1）環境調査は以前はかなりやられましたが、実際に環境からの感染 は少ないことが分かってきたので、最近では透析液以外の定期的な環境調査は していません。MRSAに限らず、環境調査の具体的なやり方については標準的と 言える方法はありません。それぞれ自分の施設にあった方法を工夫しているよ うです。院内感染予防には手洗いやうがいの徹底等、人から人への感染を断つ ことが最も重要で効果的です。 （A その2）環境調査は、日本の専門家の間では意見が分かれます。 　私は、お金と人手に余裕があれば環境調査をすることには、反対はいたしま せん。病院関係者に対して教育的な意味があるからです。この際に、希望する ことはその後の病院感染の発生率がどのように変化したのかをサーベイランス 、モニターすることの重要性です。この体制ができておらず、環境調査をする ことはほとんど意味がありません。 　この結果、環境からの感染は当初に考えれていたほどに多いものではないこ とが明らかにされ、現在の米国では環境調査は以前のようにはやられなくなっ ています。なお、当院も現在は（特定の菌により病院感染が多発するような状 況が生じない限り）、手術室の水と透析液以外は定期的な環境調査をしていま せん。 　病院感染防止に大切なことは、環境調査や患者さんの各種の感染抗体の検査 ではなくて、ユニバーサルプリコーション、スタンダードプリコーションです 。 （A その3）私共の施設では一般病棟を対象にしたMRSAの環境調査の経験はあ りません。総合診療部（CCMC)で過去３回行ったことはありますが、これは年 に１回の外注業者による大がかりな消毒作業の際に、作業の評価を兼ねて日常 の汚染度を評価する目的で行いました（消毒前と後）。消毒直後の拭き取り調 査は、清掃管理の一環として行っています。以下それに基づいて回答致します 。 （１）必要十分な検体数について 　検体数は、少な過ぎれば結果の信頼性に乏しく、たくさんあればそれだけ経 費がかさみます。一般病室での細菌汚染の許容範囲の基準がある訳ではありま せんので、これらを考慮して、あとは現場の医師、看護婦の希望を聞き入れな がら数を決定されるとよいと思います。私共の場合、CCMCの患者１人当たり15 〜20ヶ所（床6、ベッド4、床頭台2、オーバーテーブル2、交換車2など）を調査 しました。各調査箇所につき、一般細菌用とMRSA用のスタンプ培地を１枚ずつ 、両手で２つの培地を近接させて採取します。MRSAの数だけでなく、汚染細菌 全体の数とそれに占めるMRSAの割合が評価の一つとなるからです。 （２）コスト（院内実施と外注の場合）について 　国立大学の場合、院内感染対策費などの予算はおおよそ決まっていますから 、そのうちどのくらいを環境調査に割くかが問題になると思います。培地の値 段などは現場のスタッフに知らせ、無駄のないように調査の範囲を決めます。 私共では当初、院内感染対策費もなく、業者に任せて拭き取り調査をした場合 100万円以上かかると聞き、院内（検査部）で行うことにしました。経費は培地 のみの総額で13万円余りでした（一般細菌用とMRSA用培地がそれぞれ１枚当た り約150円程度）。ただし、この経費には付随する諸々の検査費用（大した額で はありません）や人件費（確かに人手と時間を食います）は含まれていません 。昨年は初めてこの調査を外注しましたが、40ヶ所を病院側で指定して消毒作 業の前後に行ったところ経費は36万円でした（１検体当たり一般細菌とMRSAを 含めて4500円）。現場の医師や看護婦も、これまでの経験から自分達で採取場 所をかなり絞り込んでいました。 （３）採取方法と培地について 　採取方法によって検出感度が異なるようです。スワブで採取するのは、生食 などに洗い出す方法ですと回収率が変動しやすいですし、採取面積も不正確に なりがちで、半ば定性試験に終わってしまいます。可能な限りスタンプ式をお 勧めします。MRSA用の培地は選択がかかるため、菌の発育が様々に抑制される などの問題があるようですが、一定の条件で汚染度を比較すればよいのですか ら、どこの製品でもよいように思います。 （４）環境調査の意味づけについて 　米国CDCの見解（http://www.cdc.gov/ncidod/hip/Guide/handwash.htm#micr obiologic）にしても、一般的見識からしても環境調査はあまり意味がないと されています。しかし、その判断も体験しているからこそ言えるという気がし ます。どのように実施して、どのように結果を利用するかが差し当たっては重 要でしょう。 　実施するに当たっては、現場の医師や看護婦の意向を尊重すること、スタン プ採取する作業は、現場の医師や看護婦が主導で行えるような状況を作り出す のがよいと思います。調査を受ける側の主体性が、後々の行動に反映されるよ うに思います。 　結果が出ましたら、データをまとめ、コメントします。参考までに私共の方 法をご紹介しますと、まず、一定面積当たりのコロニー数から汚染度を４段階 に分け、各ランクがそれぞれ調査地点全体の何％を占めるかを調べます。患者 別（MRSA検出患者、非検出患者、患者不在の地点）、場所別（床、ベッドなど ）にも同様にして評価をします。こうすることで、予想外に濃厚な汚染地点が 見つかり、日常の消毒システムの盲点を見いだすことができます。反対に予想 以上にきれいな箇所があれば、清掃回数を少し減らして、もっと必要な業務に 振り向けるなど、時間や経費の節減にも役立てられます。MRSAが検出されるよ うな患者を受け持つ病棟は、概して忙しいところが多いようです。環境調査の 結果を経済効率の評価に結びつけて利用することも大切です。 　鼻腔の保菌調査はCCMCのスタッフには行いません。除菌が不可能なら行わな い方がよいと思います。誰もが保菌者と考えて対応して頂くほうがよいと思い ます（マスクをするという意味ではありません。効果から言えば、手洗いのみ に徹してもよいと思います）。 回答日：1998年2月12日 回答者：（A その1）認定臨床検査医　岡田　淳（No.145） 　　　　（A その2）認定臨床検査医　熊坂一成（No.236） 　　　　（A その3）認定臨床検査医　松野容子（No.327） ［ホームページ／臨床検査Q&A（微生物検査）］― こちらで要旨を公開 　 * ========================≪ JACLaP WIRE ≫======================== * ［Ｑ＆Ａ］　◆FMS導入の注意点 ------------------------------------------------------------------- （Q）FMSの導入に当たって注意すべき点を教えてください。 （A）FMS（Faciliity Management Service）は、もともと十数年前に外資系の 検査機器メーカーが始めたリース販売方式の一種で、医療機関が生化学や血液 の自動分析装置と専用試薬の一括提供を受け、料金は検査実施量に応じて請求 されます。その計算は、診療報酬をベースにした比例配分や、検査件数をベー スにした単価加算の他、試薬消費量をベースにした単価加算、いわゆる試薬リ ースなどの方法があります。当初は測定検体数の多い分野に限って重点的に導 入されていましたが、最近では医療経済の急速な収支悪化に伴い、大手の検査 センターも参入して、検体検査全体を対象とした契約が結ばれ、業者側が検査 システムを含む検査設備・消耗品一切を、医療機関が人・施設を分担して検査 部門を共同運営する形態が増えてきています。 　FMS方式は、 （１）検査システムの導入、検査機器の導入・更新時の初期投資が不要となる 　　。 （２）機器を熟知した業者が維持管理の責任をもつため、最小限のコストで最 　　良の稼働状態を維持できる。 （３）複数施設の試薬や機器メンテナンスを業者が一括発注できるため、スケ 　　ールメリットにより費用が削減できる。 （４）人を含めて検査サービスを一括供給するいわゆるブランチラボと比較し 　　、他部門の職員との雇用格差がなくスムーズな業務連携ができる。 などのメリットがある一方で、 （１）償却費あるいは金利に相当する巨額の固定費が長期に渡って生じるため 　　、将来の医療経済や金利の変動に臨機応変に対応しにくい。 （２）機器や試薬の選択が経済合理性を優先して決定され勝ちなため、検査サ 　　ービスの質を確保するのための業務負担が増える恐れがある。 （３）検査センターに外注する場合と比較し、自施設で提出される検体数がス 　　ケールメリットの得られる上限となり、コスト競争力に限界がある。 などのリスクに十分配慮することが大切です。 　FMSはこれまでいくつかの施設に導入されていますが、比較的スムーズに運営 しているところ、あるいは期待した経済効果が得られず断念したところなさま ざまで、一律に成否を論ずることはできません。また、生理検査部門は検体検 査部門と異なり、業者側の収益が試薬販売によって担保できないため、導入し ている施設はあまりないようです。したがってFMSの導入に当たっては、実施経 験を持つ施設に実情を直接問い合わせ、自施設の状況と併せ十分に比較検討さ れることをお勧めします。 回答日：1998年3月23日 回答者：認定臨床検査医　高橋正宜（No. 27）、西堀眞弘（No.269） ［ホームページ／臨床検査Q&A（その他）］ 　 * ========================≪ JACLaP WIRE ≫======================== * ［訃報］　　◆関口進先生、移住先の米国で急逝 ------------------------------------------------------------------- 　臨床検査の発展に長年貢献された前防衛医科大学教授　関口進先生は３月４ 日午後６時５０分に アメリカコネチカット州のグリーンウィッチ病院で亡く なられました。謹んでお悔やみ申し上げます。 　日本での関口進先生のご葬儀の日程が下記のように決定しましたのでお知 らせ致します。 　日時：４月１８日（土） １時３０分から 　場所：千日谷会堂（信濃町） 　　新宿区南元町１９ 　　Ｔｅｌ　０３−３３５３ー４５４１（代） 　喪主：関口朝子（奥様） 　　世田谷区奥沢８−２６−２８ 　　Ｔｅｌ　０３−３７０５−２２００ 　葬儀委員長：玉井 誠一　教授（防衛医大） 　香典、生花、花輪はお受けいただけると伺っております。生花（１万５千円 ）をお出しになる方は石垣さん（関口先生の娘さんのご主人、Tel/Fax：03- 3705-2200）が受付係だそうです。以上、慎んでご案内申しあげます。 ［獨協医大越谷病院　森三樹雄］ 　 * ========================≪ JACLaP WIRE ≫======================== * ［編集後記］◆闘う臨床検査医会 ------------------------------------------------------------------- 　桜前線の北上が天気予報の話題を飾る季節となり、関東では三寒四温で日一 日と春めいてきましたが、皆様の地方ではいかがでしょうか。 　さて、気候の穏やかさとは一転して、人間社会では官僚汚職の底知れぬ拡大 、金融不安、景気後退、失業率の上昇など暗い話題に事欠かず、医療費の無定 見な削減は我々医療人にとって厳冬の到来を予感させるものです。幸い臨床検 査の分野では、多くの諸先輩方の永年の努力により、検体検査管理加算の倍増 という予想外の成果を得て、本会も入会希望者の激増に沸いています。しかし 、営利企業の医療機関経営への参入や外資系保険会社の本格的上陸などが迫っ ている今、このまま浮かれていては、あっという間に無秩序な市場経済の渦中 に放り出され、もみくちゃにされて潰されかねません。これから２１世紀に向 け、如何にして社会に貢献し生き残る道を切り開けるか、今まさに我々の真価 が問われています。 　このような時代の変わり目には、ともすると目標が見えにくくなってしまい ますが、医師として、臨床検査の専門家として、我々は誰のために仕事をして いるのか、改めてはっきり自覚する必要があります。診療報酬制度を握ってい る厚生省や、医療費支出の大部分を握っている保険組合、検査部予算を握って いる病院経営者は、確かに我々の死命を制する存在ですが、決して顧客ではあ りません。今こそ我々は本当の顧客、即ち健康保険料や一部負担金あるいはド ックの受診費用を身銭を切って支払っている国民、味方となる医師を求めてい る検査技師、そしてアドバイスを求めている臨床医に顔を向け、奉仕すること が求められています。そして彼らの利益を損なう者があれば、相手が誰であろ うと科学的な根拠をもって正々堂々と議論する、言わば「闘う臨床検査医会」 となって、はじめて認知や支持を得ることができるのではないでしょうか。さ らに言えば、米国のシンクタンクのように、行政府から政策立案を受託するく らいの気概で望んでも決してやりすぎではないと思います。 　今回の診療報酬改訂は、行政の動きの予想外の早さを印象づけました。置い てきぼりを食わないためにはスピードが勝負です。そのためにはあらゆる情報 ツールを使いこなし、会員間のコミュニケーションを迅速化することが不可欠 です。この度試験発刊した電子メール新聞は、そのための強力な武器のひとつ という性格付けで企画してみました。いろいろなご意見・ご批判があると思い ますので、どうぞ遠慮なくお聞かせくださるようお願いいたします。 ［編集担当　西堀眞弘］ ===================================================================== JACLaP WIRE　プレビュー号　1998年4月9日 ■発行：日本臨床検査医会［情報・出版委員会］ ■編集：JACLaP WIRE編集室■編集主幹：西堀眞弘 ●記事・購読・広告等に関するお問い合わせ先： 　〒113-8519　東京都文京区湯島1-5-45 　東京医科歯科大学医学部附属病院検査部気付 　e-mail:[email protected] 　TEL:03-5803-5628　FAX:03-5803-0110 ●日本臨床検査医会ホームページ -> http://www.jaclap.org/ ※JACLaP WIRE掲載記事の著作権は法律により保護されています。 ※転載を希望される場合は上記お問い合わせ先にご一報ください。